产品设计应服务临床

吕吉祥

上海同济大学附属东方医院通过6l起护理差错分析发现，规格包装相似、药品外包装相似(外形、颜色及图案)易造成的眼误、标签或外包装相似是导致出现药师调配差错和护士配液差错的重要原因。加强静脉输液标识化管理可有效预防因工作忙乱而致的静脉差错缺陷。

安全大输液应是生产和使用全过程的质量控制，生产企业应关注药品对患者安全影响进行的评价，通过产品设计降低医疗错误。由“事后控制”向“事前控制”转变，充分了解临床需求，将产品包装从满足临床安全和使用的角度进行设计，减少护理缺陷的发生。同时通过多中心随机化交叉实验，客观真实的评价新型输液袋的鉴别度，同时包括主观感知评价，为临床的安全性、使用性设计提供依据。

企业可通过受试者使用识别软件模拟识别过程，采用客观指标（出错时间、频率、操作界面等）、主观指标（放在操作台上能否清晰识别、挂起出现反光时能否清晰识别等），从风险管理角度设计包装，减少识别差错。